追回4700万元医保基金 湖南长沙：守护群众看病钱袋子

4700万元医保基金追回来了

湖南长沙：与多部门协同守护群众看病钱袋子

张吟丰　郭梦龙　夏辉平

医保基金本是群众看病的“救命钱”，但湖南省长沙市普济医院却通过虚列就诊名单等手段骗取医保基金1400余万元。近日，记者从长沙市检察院了解到，该案刑事部分已由该院向法院提起公诉，涉事医院也被有关部门予以注销。

2018年6月，长沙市检察院在依法履职中，发现人社部门和医保部门对普济医院骗保行为存在不依法履职的情况。于是，该院启动公益诉讼程序，通过全面调查后，分别向长沙市人力资源和社会保障局(简称人社局)和医疗保障局(简称市医保局)发出诉前检察建议，建议全面履行医保基金的监管职责。

同时，该院积极协同相关部门开展打击骗保专项行动。截至2019年10月底，已完成对市一级的350家协议医疗机构的督查，处理228家协议医疗机构，直接追回医保基金4700万元。长沙市也因此被国家医疗保障局列为全国医疗保障“基金监管方式创新试点城市”。

群众医保金被侵吞

我国的医疗保险制度从1998年起逐步推行，近年来已逐步建立统一的城乡居民医保体系。根据现行医保制度，患者到医保定点医疗机构就诊，个人负担的部分由个人出钱与医院结算；医保基金负担的部分，由医院记账并与医保部门结算。在这个流程中，医院是医保基金核实、发放过程中的重要环节，一些医疗机构为非法获利，便打起了医保基金的歪脑筋。

位于长沙市雨花区城南路上的普济医院成立于2011年3月，是长沙市医保局基本医疗保险协议医疗机构。2013年5月，林某担任该院院长一职，为获取非法利益，林某组织召开医院中层干部会议，要求医生针对具体病人制作两套处方，一套处方用于报销医保，一套处方用于实际治疗，医保报销的处方用药远远多于实际治疗处方用药；授意医生针对住院治疗患者虚增住院天数、虚开检查项目、虚报用药等方式，达到骗取国家医保基金的目的。

2016年，审计部门对医疗保险基金进行审计时发现，长沙普济医院医保报销的费用与实际经营规模严重不符，涉嫌虚开药品骗取医保基金。2017年8月，公安机关接到案件线索后，成立专案组，将涉案人员抓获归案。经调查，长沙普济医院在2013年至2015年期间，不断骗取医保基金，严重侵害了国家利益和社会公共利益。

承办检察官介绍说，市医保局根据协议管理对长沙普济医院进行了5次现场监督检查，检查中发现了诸多问题，也按照协议进行了处罚。但因原有的处罚机制、手段有限等原因，对违法违规医疗机构处罚力度不大，医院的违法成本太低，导致该医院敢于铤而走险，长期骗保。

检察机关督促履职维护公共利益

长沙市检察院收到公益诉讼案件线索后，及时前往医院现场调查核实，全面审查普济医院的病例档案、会计凭证、药品采购单据、医生开具的执行处方等书面材料；调取相关部门的权责清单和执法文件，逐一审查近7年来市本级医保基金执法档案。

调查发现，医保部门未按照相关规定全面履行协议管理的法定职责，对长沙普济医院严重违法行为未采取有效处理措施。

为推动有关部门纠正违法、依法履职，2018年6月25日，长沙市检察院启动行政公益诉讼诉前程序，承办检察官前往长沙市人社局和医保局送达检察建议，建议职能部门采取有效措施追回被骗医保基金，全面履行对医疗保险基金的行政监管和经办监管职责，依法依规查处骗保行为。长沙市人社局和医保局依据检察建议，对该市医疗保障领域的骗保行为进行了全面分析和倒查案件问题根源，并完善相应监管机制，组织力量严厉打击有关医疗机构的违约、违规行为。同时，检察机关协同各有关单位直接追回医保基金700多万元，并督促望城区公安局对涉嫌医疗诈骗的长沙医学院附属医院相关单位和人员追回医保基金3000多万元。

长沙市医保局负责人接受记者采访时表示：“检察机关的参与，不但解决了我们单一部门执法的局限性，更增强了执法的底气，拓展了执法的方法手段。”

建立联合监管机制形成监管合力

“这次医保基金公益诉讼案件的成功办理，不但追回了被骗医保基金、打击了骗保行为，更重要的是探索建立了一套医疗保险基金联合监管机制。”办案检察官向记者介绍，这项机制为检察、人社、医保、公安、民政等部门实现信息共享、协同执法提供了高效的平台，推动长沙在市级层面医保监管领域形成了监管的合力，提升了监管质效。

2019年6月，为进一步促进长沙医保基金监管工作，长沙市检察院利用联合监管机制，协同医保、公安、民政等部门，对惠及全市17万多人的特殊病种医保实施情况进行了监督，发现全市享受特殊病种医疗保险人员中存在本人已经死亡，但相关医保待遇并未及时终止的情形的线索。

目前，长沙两级检察机关正在督促有关部门调查核实，对存在冒领、套取医保待遇等行为进行处理，依法守护好人民群众看病的钱袋子。