公立医院改革应给社会办医留下空间

破解“看病难、看病贵”的关键

——对我国公立医院改革的调查与思考

饶克勤

近年来，“看病难、看病贵”问题仍然让老百姓头疼。走进公立医院尤其是城市公立大医院，患者爆满，好似一个大型超市，医生每天要看几十甚至上百个门诊。2012年我国居民年均门诊超过5次、年住院率达13%，均高于同期美国的4.2人次、10.4%。可以说，与世界发达国家相比，我国公立医院的效率是非常高的，医务人员是非常辛苦的，其劳动价格也是非常便宜的。尽管如此，面对“看病难、看病贵”的难题，大家仍然要问，我们的公立医院怎么了？怎么办？

公立医院存在的主要问题

在国际上，公立医院一般指政府举办、实现特定目标的非营利性医院，是确保医疗卫生服务可及性和公平性、保障国民健康的公共政策或制度安排的产物。而在我国，公立医院是按所有制形式来定义的，凡由政府、国有或集体企事业单位举办的医院统称为公立医院(见表1)。

过去一个时期，我国公立医院的“公益性”和“非营利性”特征弱化，作为“公共政策或制度安排”存在明显不足，主要体现在：一是医疗资源配置失衡，过度集中在城市和大医院，医疗机构之间缺乏衔接和协调，没有建立起规范的就医流程和转诊制度，病人越来越集中到三级医院，基层医疗机构萎缩，合格医务人员缺乏；二是政府财政投入过低、补偿不到位、补助政策不落实，导致医院生存发展的资金来源主要依靠患者缴费，偏离非营利性轨道和社会公益目标；三是医务人员技术劳务价格扭曲、药品价格严重虚高、过度医疗等问题，导致医患关系紧张；四是规制缺乏、监管不力，进一步加剧了上述矛盾。

公立医院改革试点的进展

针对公立医院存在的问题，自2009年以来，国家出台了一系列政策文件和试点方案，进行了有益探索，取得了阶段性成果(见表2)。

政策框架：改革措施不断细化。国家先后出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发［2009］6号)、《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》(卫医管发［2010］20号)、《关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》(国办发［2011］10号)、《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发［2012］11号)、《关于县级公立医院综合改革试点的意见》(国办发［2012］33号)等。

路径选择：试点范围不断扩大。2010年国家选择17个城市开展公立医院改革试点，2012年又选择18个省311个县(市)开展县级公立医院改革试点，2014年县级试点增加到1000个，2015年全覆盖。

城市试点工作：坚持“四个分开”。围绕“坚持公益性、调动积极性、惠及老百姓”的改革目标，推进“管办分开”，改革公立医院管理体制；推进“政事分开”，改革公立医院法人治理机制；推进“医药分开”，完善公立医院补偿机制；推进“营利性与非营利性分开”，完善医疗机构分类管理制度。

县级试点工作：力争实现大病不出县。以破除“以药补医”机制为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行机制，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。