大病保险的“青海模式”：让老百姓看得起病

海东市互助县社会保险服务局副局长侯元秀告诉记者：“以前我们社保局设了4个审核人员，而全县参加新农合、城镇居民医保的人数近40万，工作量非常大，人员严重不足。现在商保公司经办了，我们就成立了专门的稽核科，做监督工作。人员编制不用增加，还能做更专业的管理、监督工作。有了商保公司，多一道审核，医疗管控工作也得到加强，专业化服务得到提升，杜绝了人情赔付、暗箱操作等现象。”试点开始后，全县城乡居民医保经办管理网络得到进一步健全，引入商保机构参与医保医药费用的初审工作，政府医保部门进行复审工作，使得监管职能和业务经办分开进行，减少了社保局业务经办人员的医药费审核工作量，使得监管工作一定程度上有所加强。

同时，服务品质和工作效率有所提升。侯元秀介绍，由于社保部门无专设的费用结算经办服务大厅，省外住院结算工作模式是由乡镇办事大厅接收，县社保局医保办审核支付，最后由乡镇付款。该模式一定程度上延长了结算周期，给参保群众造成了很大不便。商业保险机构经办该业务后，对于费用结算业务设立了专门的服务大厅、档案室等场所，使原本结算周期较长的省外住院医药费结算周期明显缩短，极大的方便了患者。

由于效果显著，2015年，青海省医改领导小组扩大试点范围，确定将黄南藏族自治州和果洛藏族自治州纳入2015年商业保险机构经办城乡居民医保服务试点范围。

而对于商保公司来说，承办大病保险也是“摸着石头过河”的“新业务”。中国人寿青海省分公司副总经理何相军告诉记者，为了承办大病保险业务，公司特别招聘了一批有医疗、医保经验的员工，进行相关的培训之后才上岗工作。鉴于青海省医疗资源集中在西宁市，且全省80%以上大额住院均发生在西宁地区的特点，设置了“一站式”即时结报：在西宁地区选择青海省人民医院等10家省、市级主要定点医疗机构设置结算窗口，开展“一站式”即时结报，即患者出院时统一在医疗机构结算窗口报销，公司定期与医疗机构结算，方便患者。对于不能即时结算的，还在各县该公司的分支机构设置大病保险服务窗口23个，以及西宁市大病保险管理服务中心，方便患者结算。

西宁市第二人民医院是10家“一站式”定点机构之一。该院院长祁永清告诉记者，“一站式”服务大大便利了患者。他举例说：“比如一个低保患者住院，基本医保报销完还有6000元，超过5000元的部分可以报销，此外还有民政救助报销。参考现在的标准，假设他大病医保能报销500元，民政救助报销300元，如果没有一站式服务，为了这800元需要往返跑县里社保局、再到民政部门、再到医疗机构，时间和精力消耗不说，还会产生路费、餐费等。现在方便了，在医院大厅里15分钟就全部结算，非常受老百姓欢迎。”

在合理使用医保基金方面，商保公司承办的模式也有好处。相比社保部门，商保拥有大量省外机构网点，在进行外伤案件（意外伤害产生的医疗费用）调查、省外就诊调查时更具优势。中国人寿青海省分公司统计数据显示，2012-2015年三年多来，大病保险调查外伤案件328件，查出违规案件12件，涉及金额67.49万元；核查省外就诊案件439件，查处虚假病案24件，涉及金额150.45万元。

在承办大病保险业务时，商保公司赚取的不仅仅是政府购买服务的“管理费”，还有巨大的品牌效应。人保财险青海省分公司副总经理杨小钊举例说，“10家‘一站式’定点医疗机构的大厅内有我们的窗口，患者一眼就能看到。接受了大病保险报销的患者，拿到的大病医保补偿表也印有公司的抬头和印章，承办人员也是我们商保公司的人，现在几个试点地区的城乡居民医保经办工作也交到了商保公司，从方方面面来讲，老百姓接受到的都是商保提供的服务。通过这些，让我们的服务、理念和品牌传递给患者，所能得到的品牌效益是巨大的。”

当然，一种全新的模式出现后，还需要不断完善。郭伟坦言，商保公司承办大病保险、城乡居民医保经办业务还有进步空间，例如在信息化建设方面还需加大信息系统的更新升级和互联互通，此外，承办人员医疗技术水平需要进一步加强。