大病保险试点全面推开 能否终结因病致贫引关注

制度“碎片化”，试点推开捉襟见肘

当前，全国大病保险试点总体进展顺利。但由于地方政府的认识不足、部门职能调整不到位、城乡医保制度分离等原因，各地试点进度不一：个别省份尚未开展试点；已开展的省份中，大多是在局部试点，有些还是在部分县(区)层面自行试点；有的城镇居民大病保险已推开，而新农合则刚刚起步。

各地制度设计也是“五花八门”。对外经贸大学保险学院博士王琬说，她参与中国保险学会最近组织的大病保险调研时发现，20多个省份的试点有20多个方案，省与省之间、省内各地市之间、城镇居民和农民之间都存在差别。“这将影响大病保险政策的全面推开。”

统筹层次参差不齐。吉林、青海、甘肃、山东4省是省级统筹，大多数试点地区是市级统筹，还有个别地区是县级统筹。中国保监会副主席黄洪说：“以县为统筹单位与规定不符。保险是大数法则，统筹层次越低，风险承担能力就越弱。”

资金来源有远虑。六部委明确的是“从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度。”据了解，目前各试点人均筹资标准在10元至60元之间。有的是基本医保和新农合基金的结余，有的则是从医保个人账户中释放，还有的将城镇职工也纳入大病保障扩大资金“储水池”。

“当前医保基金有一些结余，但今后应忧虑医保资金的支撑能力。”中华医学会党委书记饶克勤说，由于老龄化社会疾病负担将增加，医保结余将越来越少，应探索科学的长效筹资机制，避免底线被击穿。

承办主体现恶性竞争。六部委规定，大病医保由商业保险机构承办，由政府招标选定，但仍有个别试点地区由医保机构承办。同时，一些地方出现保险公司间的恶性价格竞争。

王琬说，保险公司投标时应依据发病概率、医疗费用、人口规模等综合因素做出科学测算，但由于缺乏基础数据、抢占市场一些公司报价走低。“这不利于行业发展，也不利于大病保险制度的稳定。”

提速，谨防过度医疗吞噬资金

资金是否安全、充足，决定着大病保险制度生命的长短。受访人士建议，大病保险试点全面推开过程中，应从筹资机制、基金安全等方面探索制度的可持续性。

建立科学长效的筹资机制。“基本医保的结余部分仅仅是风险基金，比例很低。大病保险仅靠此难以长久。”江西省人社厅医保处处长黄小刚说，亟需探索建立多渠道、可持续的大病保险筹资机制。江西在使用居民基本医保个人账户资金的同时，也利用统筹基金结余部分；对结余不足的地区，通过提高年度筹资标准时统筹解决。

加强对医疗行为的监管，让大病保险基金用到刀刃上。“没有医疗卫生机构的参与，医保资金很容易进入‘无底洞’。”国家卫计委体改司副司长姚建红表示，大病保险推进当中，必须对过度医疗行为加强监管，防止各种不合理的利益团体侵蚀老百姓的权益。

如何把医保资金最有效地转化为合理的医疗服务？饶克勤建议，可以大病保险为契机，探索建立保险支付方与医疗服务提供方之间的谈判机制，控制医疗费用的不合理上涨。

加强对商业保险机构的监管，建立合理公平的风险共担机制。大病保险委托商业保险机构经办，有助于减少“人情支付”等现象、不当医疗行为，降低医疗费用。

浙江省保监局副局长刘钢表示，政府在招标商保机构时不能单纯看给出的价格，还要看其网点、保障的及时性等服务水平。同时还要建立市场退出机制，对于出现的问题，如保险公司不能及时按照承诺兑付，必须严厉处罚；对于考核不合格的，责令限期整改或进行退标赔偿。而政府部门也要给商保机构预留适度的经营空间，切实落实“保本微利，共担风险”原则。

此外，还有专家建议，适度扩宽大病保险的目录范围，以最大限度地实现大病保险政策设计的根本目标。

按现有政策，大病保险保障的范围与基本医保一致。中国保险学会副会长何文炯说，这意味着，大病保险主要解决基本医保报销比例过低、起付线过高、封顶线过低等问题，很多新农合或基本医保过去无法报销的内容，如今仍然没法报销。

如罕见病戈谢氏病患者，每年需要医疗费用200万，但其所需药品没有列入医保目录，基本医保能报的不足百元，大量费用只能依靠自己家庭负担。这样的患者是因病致贫群体的重要部分。(记者周婷玉、张乐、沈洋、李亚红)