全国535个县建成县、乡、村三级联动的紧密型县域医共体

小病不出县 就医负担轻

近日，国家卫健委印发《医疗机构设置规划指导原则（2021—2025年）》，要求按照县乡一体化、乡村一体化原则积极发展紧密型县域医共体。2019年，国家卫健委在全国启动紧密型县域医共体建设试点。目前全国已有535个县建成县、乡、村三级联动的紧密型县域医共体，试点县医疗服务效能提高，县域内就诊率超90%。

紧密型县域医共体运行情况如何？群众就医负担是否减轻？日前，记者赴福建省三明市尤溪县和山西省太原市阳曲县进行了采访。

人财物管理一体化

总医院发挥龙头优势，以基层为重点，加强管理，推动县域医疗资源下沉

家住尤溪县联合镇的村民老蔡，患有多年的血小板增多和贫血症。2021年7月，老蔡在田里干活的时候突然头晕目眩，家人将他送到尤溪县总医院血液内科。经过8天住院治疗，老蔡的病情得到控制。

出院后，老蔡回到家里康复。尤溪县总医院联合分院（原联合镇卫生院）每隔一段时间，就会派出家庭医生团队上门给老蔡检测血压、血糖等健康指标，指导用药，并做好饮食营养搭配等健康生活方式宣教。经过几个月的居家康复，老蔡精神好了许多，也能给干活的妻子搭把手。老蔡在县里就能看好大病，这在以前不可能实现。过去，他一发病就要到100多公里外的福州市大医院治疗，费时费钱费力。

2017年4月，尤溪县启动紧密型县域医共体建设，打破县、乡、村三级医疗机构行政壁垒，整合县域医疗卫生资源，依托原县医院和县中医院组建尤溪县总医院，下辖15个分院（乡镇卫生院）和1个社区卫生服务中心，承担全县44.47万人的基本医疗和公共卫生服务。

尤溪县总医院院长杨孝灯介绍，总医院发挥龙头优势，以基层为重点，加强管理，推动县域医疗资源下沉，实现县、乡、村的人事、财务、药械、业务、绩效、信息、养老“七统一”管理，有效提升基层医疗服务能力。

以联合分院为例，总医院派出业务院长，适当增补人员，并定期选送分院医务人员到总医院进修。分院内部改革力度不小：成立住院部，按照就诊量合理设置卫生机构床位数，严格执行三级医师查房制度，按时完成病历书写；完善手术室软硬件建设，添置手术相关设备及耗材，由总医院消毒供应中心统一配送手术器械，开展相应的手术治疗。

2017年3月，阳曲县成立医疗集团，将县医院、乡镇卫生院、村卫生室等医疗机构纳入一个“盘子”中，组建紧密型县域医共体。按照山西省组建紧密型县域医共体的要求，阳曲县医疗集团内部实行行政、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一”。

“为了促进人财物管理一体化，我们在‘六统一’的基础上，还进行了重点突破。”阳曲县医疗集团负责人王海娟介绍，原来10个乡镇卫生院各自有法人，经过整合后只有医疗集团一个法人单位，便于管理。协调人社和编办部门，进行备案制人员管理。新入职的医务人员，无论是在县级医院或乡镇医院，在待遇、社保方面都是一把标尺，和此前已在职人员相比，除了一张编卡的区别，其他都一样。

医保基金打包支付

倒逼总医院管理好本院和分院的医疗行为，降低患者就医负担，避免医保基金浪费

“在县医院就看好了心脏病，花钱不多，以前想都不敢想！”阳曲县黄寨镇北郑村的赵大爷今年67岁，前不久干活时突然胸口疼痛无法站立，随后出现昏厥。赵大爷被送到阳曲县人民医院救治。经过多项检查，赵大爷被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。经过安装心脏起搏器、抗血小板聚集等治疗，赵大爷病情得到缓解，顺利出院。赵大爷算了一下，这次看心脏病总共花费8.2万元，医保报销了绝大部分，自己实际只花了7352元。

阳曲县医疗保险管理服务中心主任王泽谕介绍，从2018年开始，阳曲县实行“总额打包付费”的医保支付办法，规定住院费用超支10%以内，医保资金和医院各负担一半；超支10%至20%，医疗集团负责70%的超支费用；超支20%以上，则由医院全部承担。

从2019年开始，阳曲县的医保资金连年出现结余。去年，阳曲县域内住院人次占比达55.3%，比上年提升10多个百分点。“阳曲县紧挨着省城太原，县医院住院率能达到这个数字颇为不易。”王泽谕说。

尤溪县实行县域医保基金按人头按年度总额打包支付。2017年起，尤溪县以总医院为单位，每年根据辖区内参保人数实行县域医保基金总额打包支付，建立“总额包干、超支自付、结余归己”的原则，年终结余基金一部分直接纳入总医院工资总额，用于提高医共体内各级医疗机构医务人员薪酬，另一部分用于提取抗风险基金、弥补医共体发展资金等。

2018年起，尤溪县实行住院费用按全病种收付费改革，不设起付线，取消封顶线，参保患者在县级医院、基层定点医疗机构住院产生的医疗费用，分别按病种由医保基金定额报销70%、80%，患者自付30%、20%，实现城镇职工和城乡居民同级别医疗机构“同病、同治、同质、同价”。

为了进一步减轻群众就医负担，尤溪县建立县、乡、村三级医疗机构医药费用控制和“堵浪费”监管长效机制。将各项控费考核指标管控作为医院管理工作的重心之一，结合上级考核目标要求，合理制定县级医院各科室和各分院控费考核指标。每月考核、动态监测，将控费情况纳入工作质量考核指标中，考核结果与医生年薪挂钩，督促医生规范诊疗行为，防止医药费用不合理增长。

尤溪县总医院副院长詹承朝说，在医共体内部实行医保基金打包支付制度和收付费改革，倒逼总医院管理好本院和分院医疗行为，降低患者就医负担，避免医保基金浪费，进一步提高医保基金使用效益。此外，辖区内群众少生病，医保基金有更多结余用来奖励医务人员，使得医共体更有动力去做疾病预防和健康促进，真正实现从以治病为中心向以健康为中心转变。

提升村医服务能力

组织村医参加线上线下培训，选送村医到总医院进修、学习，村医业务水平和服务能力得到提升

“闺女，我经常头晕、心慌，你给我开点药吧。”69岁的刘大娘来到阳曲县大盂镇棘针沟村卫生室，抓住村医史润珍的手说。史润珍给刘大娘量血压，发现血压偏高。稳妥起见，史润珍在3天内连续为刘大娘测量了3次血压，最终确诊为高血压。史润珍随即给刘大娘开了转诊单，并把她列入慢病管理重点人群。

在棘针沟村村委会院子里，卫生室干净整洁。今年51岁的史润珍以前是民办教师，2013年加入村医行列。后来，她考取了助理医师资格证书。

“刚当村医那会儿一个月收入只有800元，现在基本工资加上绩效工资，每个月3000元左右。有了助理医师资格证书，还多加300元！”待遇提升了，史润珍工作更有劲头。村里580个常住村民的健康状况，她了如指掌：“我们村65周岁以上的老人71个，高血压患者56人，糖尿病患者14人……”

阳曲县医疗集团成立后，投资700多万元对所有村级卫生室进行标准化改造。按照40平方米建筑面积、6个区域的标准设置，配有健康一体机、智能手机、电磁针疗仪等设备。目前，阳曲县村卫生室全部完成标准化改扩建，棘针沟村卫生室就是其中之一。

王海娟说，村医是县域医共体的重要一环。村医覆盖面最广，与群众直接打交道。医疗集团通过绩效考核激励、偏远地区补助等薪资结构改革，逐步提升村医待遇和服务能力。此外，通过帮助村卫生室建设远程会诊系统和信息化系统，促进县医院优质医疗资源下沉，进一步提升村卫生室服务能力。

蒋坑村卫生所位于尤溪县坂面镇蒋坑村村委会，建筑面积80平方米，内设诊室、药房、治疗室、健康教育室等，聘有2名村医，负责全村1778名常住村民的健康管理。卫生所配备高血压、糖尿病、支气管哮喘、脑卒中及后遗症等20余种报销率100%的慢病药品，中药饮片270多种，中成药30多种，西药110多种，基本可以满足村民日常用药需求。目前，蒋坑村有常住慢病患者46人，全部实现家庭医生签约。

在紧密型县域医共体下，尤溪县总医院的分院对村卫生所实行统一管理：村卫生所由镇政府、分院统一进行规范化建设；村医统一由分院实行乡聘村用，建立人事档案，空白村由分院协调临近村医巡诊；分院设立村卫生所药库，村卫生所药品由分院统一采购；分院每月举行村医例会，培训、规范村医行医行为，保障村卫生所医疗安全，督促村医做实做细基本公共卫生服务项目；分院统一制定工分制绩效考核方案，村医工资由总医院发放等。

杨孝灯介绍，尤溪县总医院在各分院组建20支服务团队，每个月定期驻村卫生所开展基本医疗及慢病管理工作，规范诊疗服务，确保医疗安全。此外，总医院不定期组织村医参加线上线下培训，选送村医到总医院进修、学习，村医业务水平和服务能力得到有效提升，村民基本做到“小病不出村”。

为了发挥中医药在农村治疗常见病和治未病的作用，尤溪县总医院成立了中医药健康管理部，在全县开展县、乡、村中医药传承发展工作。在各村卫生所，配备标准化的中医治疗设备，并组织村医培训，提升中医药服务能力。（记者 申少铁 乔栋）