分级诊疗推广遭遇困局和梗阻 需跨越“六座大山”

医保杠杆：

报销级差低 分级待撬动

推动分级诊疗的一项重要抓手是“拉开医保支付比例”。当前，全国多地卫生部门纷纷推行“患者在基层医疗机构就诊消费的报销比例高于在大医院报销比例”的政策，通过医保杠杆，引导患者分流下沉至基层就诊，以此撬动分级诊疗。然而，北京市医管局一位负责人坦陈，现实情况比较复杂，一些患者并不“买账”。

记者表示，医保杠杆效果不尽人意的原因在于，一是医保支付级差低，即不同等级医院间的报销比例额度差别不大。根据起付点费用标准，有些地区三、二、一级医院可报销比例的最大级差不过10%。患者杨宪胜说：“报销差别没多大，我宁可多花点儿钱，也得去医疗技术水平高的大医院看病。”

二是医保支付亟须实现真正意义上的统筹。赵国光等受访者认为，我国医保类别众多，“蓝本”“城镇职工”“一老一小”“新农合”……各类别层级跨度大、地域范围广，异地医保报销标准不同且尚未互通，难以在短期内实现统筹，值得探索的工作还很多。

发挥医保报销的杠杆作用、真正撬动分级诊疗，就要严格执行基层首诊报销制度。目前，我国一些地区已出台并实施“越级就诊不予医保报销”等规定，除危重症及专科患者外，所有跳过基层医疗机构越级到大医院首诊住院的新农合患者，原则上不予报销。

“优化并适度拉开基本医保在不同级别医院间的报销比例级差，对推动分级诊疗事半功倍。”受访专家建议，各级报销比例级差不应低于15%，特别要拉大常见病在不同层级医疗机构间的报销比例，将基层住院报销比例提至90%以上。“真正降低自付比例，患者才有足够积极性到社区医院首诊。”

推动城乡医保并轨，更是撬动分级诊疗的关键。为减少患者“跑腿”“垫资”，人力资源和社会保障部10月9日发布通知，提出加快推动城乡基本医保整合，2017年开始建立统一的城乡居民医保制度。在加快推进基本医保全国联网和异地就医直接结算方面，通知要求确保明年开始基本实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算，2017年底，基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。

北京与河北两地社会保障部门近日签署《推动人力资源和社会保障深化合作协议》，将互认9075家定点医疗机构，在京冀两地长期驻外和退休后异地安置的医疗参保人员，今后可互认定点医疗机构中选择异地就医定点医院。

更深层次的探索也已经开始。《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》提出，可开展设立医保基金管理中心的试点，承担基金支付和管理，药品采购和费用结算，医保支付标准谈判，定点机构的协议管理和结算等职能。

全科医生：

亟须精准解读 切忌照搬西方

近年来，全科医生制度在我国的推广虽有一定进展，但全科医生的培养和使用尚处于起步阶段，数量严重不足。谈及原因，徐建立等多位受访专家分析认为，除了“结构设置”“患者就医习惯”“基层医疗软硬件条件较差”等问题外，“当前全科医生的推广亟须精准解读，切忌照搬西方”。

《经济参考报》记者调研发现，当前社会对“全科医生”的概念存在认识误区。很多患者认为，全科医生就该门门懂，什么病都能治，是全能型专家、是患者的私人医生，甚至有事没事就电话咨询。

“‘全科医生’中的‘全’字，并非医生对每种疾病都有诊断和治疗的能力，而是‘全人化’‘全身心’‘全过程’的患者疾病分类与管理。用专科医生的标准要求全科医生，这不可能。”李宁、中国民航总医院院长李松林等受访者解释说，全科医生是解决多发病、常见病、慢性病等早期的随访诊断，而疑难杂症则需转诊至综合或专科医院。

根据美、英、法等西方国家的医保体系，全科医生首诊制与付费系统挂钩，参保人必须由基层全科医生首诊后，再根据病情决定是否转诊至综合或专科医院救治。否则，患者无法报销医药费。

“我国的‘全科医生’和西方的‘全科医生’不是一回事儿，后者有历史背景。”田伟、徐建立等受访专家说，二战后，一些英联邦国家的医疗机构被毁，医疗资源匮乏，政府把私人医生(类似“郎中”)纳入国家医疗体系中，形成全科医生制度。由于医疗技术突飞猛进，一些国外患者对全科医生的执医水平并不认可，对全科医生制度多有不满。

可见，我国全科医生制度无国际模式可复制，其推广绝非一蹴而就，面临三大难题：一是我国尚未健全全科医师培养体系；二是全科医生首诊与医保支付手段紧密关联的转诊体制尚未建立；三是全科医生人才匮乏。

今年的政府工作报告提出，加快培养全科医生。不久前召开的全国卫生与健康大会指出，在推进健康中国建设的过程中，要坚持中国特色卫生与健康发展道路。受访专家认为，培养和推广全科医生，切忌盲目照搬西方，而要立足于我国国情，重点解决四方面问题：一是精准解读全科医生政策；二是补齐全科医生人才缺口；三是在扩大增量的同时，在医学院校广泛开办全科医生专业，并在待遇、职称评定等政策方面有所倾斜，吸引更多人才投身全科医生事业中。