分级诊疗推广遭遇困局和梗阻 需跨越“六座大山”

多点执业：

潮流挡不住 现实瓶颈多

近年来，“鼓励多点执业”的政策导向逐步明确。为增加收入，一些三甲医院医生转而偷偷摸摸到民营医院“开飞刀”、赚外快。然而，仍有医生受到所在单位“扣罚奖金”甚至“开除”等处分。

医生多点执业，有利于发挥和利用优质医疗资源、提高医务人员收入水平、引导就医人群向基层转移，是实现分级诊疗的重要手段。然而，北京口腔医院院长白玉兴等受访者向《经济参考报》记者坦陈，多点执业在实践中遭遇诸多困境，“推了好多年，比较难，有效举措不多”。

究其原因，其一，“从社会认知上，有不少人认为医生这个神圣职业就该免费，一谈利益就是自私。”北京积水潭医院院长田伟回忆，“有一次在两会讨论时，一位来自企业的人大代表说，公立医院医生怎么能挣钱，看病就得免费，就得多吃苦、多受累，你们不该有收入。”

其二，根据目前国内医疗机构的设置，绝大部分医生隶属公立医院，其多点执业与所在事业单位(医院)工作之间的矛盾难以规避、调解。

田伟、伍冀湘等受访者说，多点执业存在统筹规划设计的困境，即人事管理政策“没跟上”“脱节了”。当前公立医院员工大都是全职医生，全天候归医院管理。鼓励多点执业后，“全职协议如何定性”“兼职政策能否制定”“本院员工赴院外工作时间多长、价值如何界定”“如何缴税”等现实问题均无章可循。

多位受访的三甲医院负责人建议，从顶层设计出发，协调整合发改委、卫生、社保、财政等相关部门，鼓励医生多点执业，尽快出台多点执业收费标准，完善医疗服务价格体系，特别是推进公立医院人事薪酬制度改革，切实加强医联体内部大医院与基层医疗机构有效对接，将公立医院医生多点执业与民营医院人才管理体制的政策规范化、标准化。

药品目录：

基层范围受限 避免“外强中干”

随着分级诊疗的推进，越来越多的普通疾病患者转向基层就医。然而，根据国家基本药物制度及药物目录，包括慢性病管理和康复在内的大量安全、有效、价廉的“非基本”药品在基层医疗机构无法使用。

“社区医院离家近、不排队，是方便，但烦人的是，很多药在社区根本没有。而大医院的药品种类全，我不得不去啊！”在友谊医院开药的北京患者王温明无奈地说，“但凡能在社区看，我绝不会跑那么远去大医院‘人挤人’。”

“根据我们的调查，在大医院就诊每一万个病例中，只有约40%有看病诉求，其余大部分患者都是去开药的。”北京佑安医院院长李宁、徐建立等受访专家认为，像高血压、糖尿病等心脑血管疾病在相当长的一段时间内，只需用药稳定病情，让社区医生随诊即可，完全没必要次次都去大医院。

对于药品受限的问题，有专家建议，逐步扩大基层医疗机构的用药范围。对此，徐建立等受访者表示，药品的调整，牵涉卫生、发展改革、社保等多部门。近几年，基层医疗机构在一些常用药上的医保药品目录许可范围有所扩大，用药受限稍有缓解。“但基层医院的整体规模、药物配制与三甲医院相比根本不在一个档次，让社区医院配置与大医院同类、同量的药品，不经济、不现实、不可能。”

为在制度和实操层面破解这一难题，六里屯社区卫生服务中心除社区采购方式外，通过“医联体”方式从朝阳医院转入所需药品，打通用药范围，有效缓解了药品受限问题。

“医药分家，是从根本上解决这一问题的关键。”伍冀湘说，所谓医药分家，并非医院不能开药方，而是患者无论在大医院还是社区医院就诊后，凭处方在普通药房能拿药。

北京市卫生部门负责人介绍，在政策层面，北京今年年底前准备把基层药品目录和三级医院药品目录并轨，这样患者可到基层医疗机构取药，对于疾病诊断明确、治疗方案确定、长期服用同类药物、病情稳定的高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等四类慢性疾病患者，已在社区建立电子健康档案等符合条件的患者，在社区可享受2个月的长处方便利。