分级诊疗推广遭遇困局和梗阻 需跨越“六座大山”

当下，进入深水区的医改步入啃硬骨头的攻坚期，北京正在推进的分级诊疗改革，成为全国医改的风向标。今年的政府工作报告提出，在70%左右的地市开展分级诊疗试点。8月召开的全国卫生与健康大会强调，努力在分级诊疗制度、全民医保制度、药品供应保障制度等五项基本医疗卫生制度建设上取得突破。中共中央办公厅、国务院办公厅近日转发的《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》强调，当前，深化医改已进入深水区和攻坚区，利益调整更加复杂，体制机制矛盾凸显。

《经济参考报》记者调研发现，一系列改革举措成效初显，但若想真正破解“分级诊疗”推广的困局和梗阻，仍须跨越横亘在改革路上的六座大山，可谓任重道远。

强基层：

“军中留大将” 医好“致命伤”

“分级诊疗、双向转诊，让患者真正留在基层安心诊治，基层医疗机构的服务能力和水平是关键。”北京朝阳医院执行院长陈勇等受访者认为，但就目前情况看，基层医疗机构存在“技术薄弱”“服务能力和水平存疑”“优秀技术人员流失”等“致命伤”，分级诊疗的落地不可能一蹴而就。

北京市卫生部门统计数据显示，北京现有社区卫生服务机构在岗人员3.2万余人，按2012年底常住人口及编制标准测算，共需社区卫生人员约5万人，缺口近2万人。究其原因，受访专家认为，基层医务人员在薪酬、编制、晋升等多方面缺乏有效激励机制，导致人才引不进，引进也留不住。

北京某社区医院医生告诉《经济参考报》记者，任何工作靠的就是人才，“但在大医院的同事比我们奖金拿得多，基层编制不足，军中无大将，还能怎么办？”

“想让患者首选基层，首先要让优秀医生‘长’在基层。”北京回龙观医院院长杨甫德说。然而，大医院医生其实对下基层很纠结。北京市卫生部门一位负责人说：“医生，要不断学习。对于成天动手术的外科医生，下到社区医院待个一年，没啥实操病例，等回来时他再也赶不上别人了。”

受访专家认为，让优秀人才在基层留得住、干得好，需标本兼治、综合施策，建议从两方面入手：在宏观层面，首先应明确包括基本药物、服务项目、队伍建设等在内的基本医疗制度的内涵，通过“基本卫生法”立法，规范各层级医疗机构各司其职；二是基本医疗制度应建立全国性统一标准，在此基础上，根据各地实际情况，加入差异化补充内容；三是明确责任体制，按照中央医改精神，基本医疗制度建设是各级党委和政府的责任，各地医改办统一归口卫生部门管理，把各级医疗平台搭建好、政策机制设计好，让群众根据需求自主选择。

在操作层面，要形成有效的人才引进、使用、培养和激励机制，加快酝酿基层医生职称评定问题，让基层医生看到职业发展前途。《经济参考报》记者在北京六里屯社区卫生服务中心看到，经北京朝阳医院定向培养，该社区医生能熟练使用肺功能仪、无创呼吸机等设备，使用率超80%，原先根本不敢碰的八九十岁高龄的肺部感染者，现在进行紧急处理已驾轻就熟。

医联体：

求“利益共享” 戒“自我割肉”

旨在推进大医院带动并衔接基层医疗、康复、护理服务体系的医联体建设，是分级诊疗改革的一项重要举措。然而，一些受访的公立医院负责人坦言，由于在院际间考核、利润返还、收入分配、成本支出等方面缺乏制度设计，目前不少医联体建设形式大于内容，无法利益共享，大医院与基层医疗机构联系及结合的动力不足。

北京儿童医院院长倪鑫举例说，自牵头组建儿科医院联盟后，该院住院、手术的病人大幅降低表明：病人分流至异地或基层医疗机构表明分级诊疗效果初显，但财政补助未完全到位，物价体系亦未变化，公立医院收支失衡，亏损差额无从弥补，直接影响医务人员的收入水平，无异于“自我割肉”。

北京同仁医院原院长伍冀湘说：“医联体建立后，总院门诊量减小，与院方签订全职合同的医生若下基层服务，则应按兼职合同发放薪酬，差额由相关部门或基层医疗机构补足。这符合分级诊疗原则。”

对此，上述北京市卫生部门负责人认为，公立医院首先要突出公益性，对分级诊疗、京津冀协同发展、对口支援、抗震救灾等上级委派的职能性任务，必须无条件执行，不谈利益。当然，不能回避，完成这些指令性任务确需资金保障，有时无法到位，即便如此，从全国范围看，北京市财政对医疗卫生的支持力度已非常大，这就是现状。

打造利益共同体，不能仅盯着“直接收入”，需换思路。上述北京市卫生部门负责人举例说，对心脑血管等常见病患者，大医院将其下转至社区医院康复治疗后，紧张的床位及时腾出，可接收更危重病患，病人压床现象缓解，接收患者人次增加，周转率提高，无论大医院还是社区医院，收入都能提升，“这是实实在在的利益共享”。

医联体建设是系统工程，之所以越往下推越难，关键在行政化的医疗服务供给与多元市场化医疗服务需求间的矛盾。受访专家认为，要真正把医联体做实，亟须在院际间考核、利润返还、收入分配、成本支出等方面做好制度设计，使大医院与基层医疗机构真正成为利益共同体、责任共同体和发展共同体。