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医保并轨令基层医院积极性受挫 出纳式管理遇反弹

2015-11-13 07:40:32  来源:经济参考报  责任编辑:陈玮 陈玮  
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部分乡镇卫生院重陷困境

两个医保整合以后,原来新农合制度下被严格执行的转诊制度基本取消,居民在市内看病,可以自由选择从乡镇卫生院到市级三甲医院在内的所有医疗机构,只有报销比例的不同,没有转诊制度的限制,这直接导致乡镇卫生院病员减少。再加上基金定额的限制,一些乡镇卫生院感到“发展的手脚被捆住了”。

威海市中医院副院长解乐业说,以前群众看病必须经乡镇医院转院,它不同意,你就转不成,一般病人就留在乡镇卫生院,所以有个说法叫“新农合救了乡镇卫生院”。现在放开以后,老百姓手里有钱,不在乎报销比例差距,纷纷进入二级三级医院看病,乡镇卫生院病人锐减。这不利于分级诊疗的实现,也加剧了大医院的“看病难”。

定额的限制让乡镇卫生院雪上加霜。威海市环翠区温泉镇卫生院位于城乡接合部,今年居民医保住院额度只有36万元,以平均住院费用2000元计,上半年只能接收90个住院病号。副院长车建辉说:“4月份我们的额度就花得差不多了,超了医院要自己垫付。院长提醒我们:少收城乡居民医保的病人。可是现在居民医保的参保率太高了,几乎100%,不收居民医保病人,我们还能收谁呢?”

车建辉反映,以前卫生院还能做疝气、小骨折、阑尾炎、流产等手术,现在都不能做了。无论门诊大夫还是病房大夫都没积极性,有熟人来看病,能治就给治,不能治就转走;不认识的人来看病,直接转走。“反正干还是不干,工资就那么多。”

枣庄市峄城区阴平镇卫生院目前已垫付医保资金215万元,由于医保欠款,卫生院被迫拖欠基本药物款350万元,导致部分医药公司不愿配送,药品出现短缺,服务能力受到损害。院长王军认为,医保合并对乡镇卫生院的冲击是生存问题,现在是“混一天是一天,工资能发一天是一天,有可能下月就发不上”。

莒县店子集镇卫生院已经3个月没发工资。院长陈伟锋说,看多了病号,就可能超支,超支卫生院要承担;少看病号,医疗收入少,医院的正常发展就不能保证。乡镇卫生院真是进退两难。

乡镇卫生院要发展,医保机构要保基金安全。日照市人社局医保处主任厉建海因此判断,“一两年间,乡镇卫生院跟医保机构的博弈将十分激烈”。

定额分配弊端多 支付改革需提速

综合各级医疗机构负责人的意见,基金定额分配带来了一系列弊端:

一是造成部分患者住院难,患者上半月、上半年入院容易,下半月、下半年定额不足时入院难,而且,越是服务能力强、患者多、百姓认可度高的医院,这一现象越突出。枣庄市卫生局医改办主任袁汝亮认为,医保部门只承担定额范围内的报销,说到底,就是医保部门只承担部分患者的报销,早住院可以报销,晚住院的不再报销,本质上是剥夺了老百姓享受医疗报销的权力。

二是造成选择性收治和转诊病人。危重患者、大病患者和慢病患者,治疗成本高,占用医保资金额度大,多数医院和科室不愿收治,出现基层医院向上级医院选择性转诊病人,或是劝诱病人出院的现象。

三是医院科技创新停滞。医保额度分配到科室,使医生在诊疗中过多顾忌费用因素,制约新技术、新业务的开展,一些较大手术、前沿治疗无法实施,长此以往,医疗服务水平将降低。

枣庄市卫生局副局长张令刚认为,总量控制使医疗机构自我约束是粗线条的管理,控费作用发挥不够。要保证基金安全,需要搭配单病种支付、按床日支付等复合式支付方式,单一的管理方式不能起到费用控制的效果。

记者发现,推行复合式结算办法的日照市,医院对医保的抱怨就少很多。日照除对各个医院采取总额预付外,还对恶性肿瘤、心脏搭桥术、尿毒症等9种大病据实结算,防止医院推诿病人,对临床路径规范的16个病种实行单病种付费。超出医保总额的部分,由医院和医保机构按比例分担。推行5年来,日照市医疗费用过度增长的势头得到控制,医院的超限额压力得到缓解。

山东省“深化财税体制改革”课题组建议,全面推进医保付费方式改革,对基层医疗机构,落实“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的预算管理办法,应主要依据其提供服务的数量、质量等绩效考核结果给予补偿,以调动基层医疗机构和人员提高服务水平的积极性。

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