上下游利益链难断 以药补医“久治不愈”

政府补助投入不足

江苏省某三甲医院院长表示，医院获得的财政补偿远远不足，政府“只给粮票不给饼”。医院的大型设备、基本建设、大多数都是医院自筹。安徽省多家公立医院负责人也表示，药品实施零差率后，医院收入减少四成左右，政府补偿机制亟待完善。

为了改革的平稳推进，《意见》提出，通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制。将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。

不过，对于补偿机制的可行性，业内人士也有顾虑，担心政府补助投入不足，无法兜底。

“在经济好转，财政收入有保障的情况下，医药分开后，各级政府的补偿或许不是问题，但是当经济情况变差，政府财政吃紧时，有限的财力是否能够确保对医疗机构的补偿？”江苏省南京市儿童医院副院长莫绪明表示，尤其是贫困地区，如何确保医疗机构的运作值得探究。

沈阳医学院奉天医院元整曾宪东表示，“以药补医”体制的根本原因，是公立医院主导体制与市场经济不兼容，不少医院的药品收入通常能占到医院总收入的一半甚至更多，取消药品加成后，在新的补偿机制未完善，尤其是政府投入不足的情况下，医院必然在一段时间内面临困难，甚至举步维艰。医务人员的积极性也将在一定程度上被打压。

事实上，2008年以来，我国年门诊量从42亿增加到76亿，住院量从7000万增加到2亿，人均门诊和住院量均已超过美国。当前主要矛盾不是资源不足，而是公立医院逐利机制造成的过度服务、价格虚高。当前，绝大多数地方公立医院仍在逐利的旧机制下运行，其根源在于把经济改革的办法简单移植到卫生领域，导致医务人员和老百姓之间利益直接对立。

对此，专家认为，公立医院创收机制改革是一切改革的重中之重，是牛鼻子，只要把公立医院创收机制打破，一切问题迎刃而解。建议落实政府责任，确保政府对公立医院的基本建设、设备购置、医生收入的投入。

“破除‘以药补医’，使得公立医院真正回归公益性，这是非常艰难的工作。”北京大学教授李玲认为，未来改革不再是单纯做加法，而要做减法，其过程涉及重大利益调整，“改革会面临重重阻力，但是这硬骨头非啃不可。”

李玲认为，医改最大的问题是改政府。“医改是改政府，公立医院今天存在的问题是政府职能不到位，公立医院应该是政府主办的医院，而政府没有承担举办公立医院的责任。我们过去由于经济发展水平比较低，政府财政能力有限，导致实际上在改革开放过程中政府职能逐步后退，公立医院自己市场化挣钱，相当于把一个公益性的机构推到市场上，变成驱利的。现在到了我们财政收入积累相当好的时候，应该给老百姓体规保障，也就是说政府公立医院应该加大投入，加强监管。”

对此，国务院医改办负责人表示，未来将落实政府责任，要明确公立医院的职责和改革发展目标，建立科学的治理机制，确保实现政府办医目的：“要落实政府的保障责任，落实财政对公立医院基本建设、设备购置、重点学科发展、人员培训、公共卫生、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损等方面的投入政策，建立可持续的补偿机制。促进公立医院围绕公益性目标提高运营效益。

医疗服务价格调整势在必行

“国家财政是有限的，地方财政能力也不同，不可能医院所有成本都由政府来承担。”北京市朝阳医院执行院长陈勇说，深化公立医院改革，调整和理顺医疗服务价格势在必行。

“以药补医”机制破除后，服务收费渠道对医院而言变得尤为重要。根据《意见》要求，在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众总体负担不增加的前提下，经过科学测算，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，调整医疗服务价格。值得强调的是，调整医疗服务价格不仅仅是补偿取消药品加成所造成的损失，而且是补偿新机制的运行成本。

北京市医管局局长封国生表示，北京市医疗价格多年来未调整，存在不合理的问题，有待于在改革中解决。江苏省物价部门正牵头制定公立医院试点医院医疗服务价格调整的意见。

对此，国务院医改办主任孙志刚表示，调整医疗服务价格，主要是提升能够体现医务人员技术劳务价值的服务价格，如诊疗费、手术费、护理费等，同时降低大型设备的检查等费用。孙志刚强调，要通过提高医保的保障水平，改革医保支付方式等，使老百姓看病的负担不会因为医疗服务价格的调整而增加。

此外，改革药品采购机制，是切断“以药补医”机制利益链的重要环节。目前“按项目付费”的医保支付方式下，医生多开一盒药，多做一个检查，医保就多付一笔钱。北京大学光华卫生经济与管理研究院执行院长刘国恩说，改变付费方式，比如按病种付费、总额付费，在一个固定的病种支付额或者固定支付总额下，医生会改成少开药，少做检查，成本越低结余越多，能拿到的钱就越多。

事实上，当前药品和耗材费用虚高是加重群众看病负担和医院运行成本的重要因素。国际和国内的实践充分证明，实行“招采合一、量价挂钩、双信封制”的集中招标采购办法，有利于切断“以药补医”利益链条，有利于降低药品虚高价格，有利于遏制药品流通领域的腐败行为，有利于促进药品生产流通企业健康发展。

另外，筹资上应改革医保支付制度，强化医保支付和监控作用，明确医保的投入责任。

值得注意的是，政府每年在医保领域投入了大量的资金，但是由于制度设计的问题，存在着一定程度的浪费。比如，有很多疾病在门诊是不能报销的，但只要住院，医保就能报销。所以不管是患者还是医生，有时都会选择住院，从而造成了医保浪费。社科院此前发布的医改蓝皮书预测，“十三五”期间，公立医院的改革将会深化，医保需要建立与公立医院和所有医疗机构的新型关系，即团购医疗机构的服务，通过科学合理的合同，形成有效的契约关系和互惠互利的合作关系。