上下游利益链难断 以药补医“久治不愈”

《经济参考报》记者调查发现，“以药补医”正逐步演化成一种逐利机制。“以药补医”是上世纪50年代，国家为弥补医药卫生事业经费不足制定的政策。不久前，《国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(以下简称《意见》)，提出破除公立医院“以药补医”机制，建立公立医院运行新机制。但是，取消施行多年的“以药补医”就像移走“浮出水面的冰山”，彻底改革需要深度掘进。

记者采访发现，各地若单兵突进，可能面临医生和药品利益分开难、财政补偿无法到位、“以药补医”向“以检查养医”转变等问题。专家认为，公立医院改革的核心是筹资和医务人员薪酬制度两个问题，医药分开宜深度推进，并将财政补偿、薪酬制度、医保支付制度等改革相互衔接，构建合理的补偿机制，健全符合行业特点的人事薪酬制度。

公立医院逐利机制难破

《经济参考报》记者了解到，目前推进医药分开的北京、浙江、深圳、安徽等地的公立医院，均出台了一系列政策，但是目前这些地区并没有形成成熟可复制的医药分开模式，具体效果有待检验。

根据《意见》要求，2017年城市公立医院全面推进医药分开的思路。破除“以药补医”机制，试点城市所有公立医院推进医药分开，积极探索多种有效方式改革“以药补医”机制，取消药品加成(中药饮片除外)。按照《意见》提出的目标，降低药品和卫生材料收入的比重，2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右；百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下。

“以药补医”是上世纪50年代，国家为弥补医药卫生事业经费不足制定的政策，即允许医院销售药品时，在进价基础上加价15%。改革开放以后，公立医院对药品加成的依赖逐渐加强，后遗症也逐渐显现，医院卖药越多收入越高，医生开药越多提成越多。这一政策逐步演化成一种逐利机制，医生乱开大处方、滥用抗生素，导致看病贵，瓦解医患信任。

事实上，这一改革方向在各地已有实践。2012年深圳市所有公立医院取消药品加成，将原药品加成收入转为医生看病的诊查费，即在原来各级医院诊查费的基础上，将门诊诊查费用每人次平均提高12元，住院诊查费没住院床日平均增加37元，深圳市医保参保人员的诊查费提高部分由医保统筹基金承担，不增加患者负担。北京友谊医院、北京朝阳医院分别在2012年前后推行医药分开试点。北京市医管局统计显示，北京试点医药分开的医院药品销售有所减少，门诊次均药品费用减少约83元，患者个人自付费用减少约60元。2014年4月1日起，浙江省所有公立医院全面实行药品零差率，彻底告别“以药补医”。

然而记者调研发现，深度推开医药分开面临多重困难。接受《经济参考报》记者采访的多位地方医改办、公立医院院长表达了担心，“以药补医”是医院重要的收入来源，在医药分开没有明确路径的情况下，推进医药分开，一定要避免仅仅是取消药品零差率，需要将绩效考核、医保支付制度等协同配合改革，否则改革将换汤不换药，难以取得实效。

首先，医生的趋利冲动依然存在。“很多骨干医生通过药品回扣等违法违规手段，获得他们应该获得的收入，这是普遍行为。”江苏省卫生厅副巡视员李少东建议，应通过改革，让医院有动力去管住医生的趋利冲动。

中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏说，对医生来说，取消药品加成基本不影响医生的处方行为，决定医生处方行为的是回扣。北京大学医学部主任助理吴明认为，取消药品加成只是切断了医院收入和药品销售的关系，“医生多卖药，药品企业送回扣的链条并没有完全斩断，医生仍有多卖药开大处方的动力，赛诺菲公司贿赂医生一案就是例证。”

其次，部分地区取消药品加成后，导致“以检查养医”现象发生，大型仪器等检查费用增加，仍然是患者买单。沈阳市口腔医院院长张桂荣说，由于政府对医院投入不足，很多医院需要靠自主经营，即赚患者的钱来维持生存。“新医改方案并没有明确今后公立医院经营的资金来源，只提到对因为医药分开而减少的收入进行补偿，也就说公立医院今后除了不依靠药品加成外，还要靠检查费、治疗费等收入来生存。”张桂荣说，尤其是在治疗费中，除了手术处置费，医疗器械治疗费之外，还有医疗材料及器械，如心脏支架、人工关节、人工股骨头等，不仅价格昂贵，而且可能滋生腐败。

中华医学院党委书记饶克勤认为，破除公立医院逐利机制，建立新运行机制，核心在于建立合理的公立医院筹资政策，破除“以药补医”机制，需要与服务价格调整、落实财政收入、支付方式改革等衔接配套，只有构建合理的补偿机制，才能使得公立医院回到公益性的轨道上来。