多地医保基金暴露支付风险 总额预付遭遇大病亏空

分级诊疗杠杆作用不理想

患者蜂拥三级医院

记者调研了解到，目前医保在鼓励患者分级诊疗方面的作用不理想。为了缓解城市公立医疗资源过度紧张的问题，许多地方纷纷探索通过医保报销比例的调节杠杆，鼓励患者在基层看小病，实现分级诊疗。例如，沈阳市医保患者，在市属医院住院的起付标准是700元，患者自付比例30%；省属医院起付标准是1200元，患者自付比例为40%。

但是，如此的报销比例政策并不能让更多的患者主动选择市属医院，目前在沈阳市，各大省属、三甲医院人满为患，而市属医院门庭冷落，更别提社区一级医院了，这种强烈的反差并非沈阳独有，北京、上海等特大城市更是如此。“究其原因，主要是由于人们对基层医疗机构的水平不信任，即使社区医院报销比例高，也只能吸引一些患者到这里买药，真正有病的患者宁可自费也要上三级医院看，难以真正实现分级诊疗的目的。”于瑞均说。

采访中，很多患者反映，基层医疗水平太低，如果不提高基层医疗机构的诊疗能力，不到万不得已，谁会为了省钱而选择基层医院看病呢。

有专家表示，在当前的医疗水平下，如果进一步拉大不同层级诊疗机构的报销比例差距，还可能会加剧真正重病患者的诊疗负担。“如果不彻底解决提升基层医疗机构的诊疗水平问题，单纯依靠医保支付比例，分级诊疗的目标很难实现。”国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩说。

总额预付遭遇大病亏空

医院抱怨患者不满

为了控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险的保障绩效，人社部、财政部、卫生部于2012年联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(简称《意见》)。根据《意见》，医保管理部门在做好医保基金年度预算的基础上，向当地定点医疗机构预付全年的医保费用，并按照“结余留用、超支分担”的原则，确定医保基金和定点医疗机构对结余资金和超支费用的分担办法，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性。

“从理论上说，这一制度确实能够起到控制医疗费用的作用。”北京一家三甲医院负责人说，“但在实践操作中，这一制度遭遇了不少医院或明或暗的抵制。”

调研中，多地多家医院负责人向记者表达了对总额控制制度的不满。他们普遍认为，对医院全年的医保费用“一刀切”，往往会罔顾患者的实际情况，导致诊疗支出超过医保预付费用，造成医院亏损。

大连医科大学附属第一医院介入治疗科主任王峰告诉记者，实行总额控制后，当地医保部门对心脑血管疾病手术按照8400元/例的标准进行报销。“但事实上，不少心脑血管手术花费动辄上万元，我们介入科还会更高一些，8400元的标准远远不够，而超出部分只能医院承担，医院对我们科还算是很照顾，但是相比其他科室，我们的资金还是少很多。”

据介绍，2013年底，由于医保资金使用逼近超额底线，在全国许多省市都出现了只收自费患者不收医保病人的现象。“这种现象，很容易造成医患矛盾，特别是花费较高的重病患者，如果不能及时就诊，还会带来不可想象的严重后果，由此引发医疗纠纷。”上述北京三甲医院负责人说，“在总额控制制度下，原先的‘过度医疗’可能变为‘医疗不足’，这更加需要警惕。”

一位人社系统干部表示，推行医保总额控制制度后，还有一些医院开始给患者更多地开自费药品，进一步加剧了患者的诊疗负担。□记者 张非非张元智