新华网北京2005年5月13日电国家安全生产监督管理总局13日公布了辽宁阜新矿业(集团)有限责任公司孙家湾“2·14”矿难的调查报告,这起死亡214人的特大事故被国务院事故调查组认定为责任事故。 矿难发生三个月来,新华社“新华视点”记者一直在追踪采访。当了解到的情况逐渐印证了上面这个结论时,记者心中真是五味杂陈:安全制度越来越健全,怎么就是落实不到位?“领导重视”,重视到什么程度才能真正贯彻?“受害者也是肇事者”的可悲局面,何时才能扭转? 受害者又是肇事者 探究孙家湾矿难,第一个关键问题是:瓦斯爆炸是怎么发生的?井下瓦斯爆炸有三个必要条件:有氧气、瓦斯浓度超限、有火源。其中后两点是要害。在此次事故中,瓦斯大量涌出与事前发生的里氏2.5级矿震有关,尚可在一定程度上看作“天灾”;而最终引发爆炸的是工人带电检修产生的火花,则是典型的“人祸”。 假如灾难没有发生,那就是一次再普通不过的井下作业。起爆点不在后来伤亡最多的工作面,也不在受到探测仪重点监视的高危区域,而是位于平时只起辅助作用的一段小巷道内。当时在那里作业的几个工人正按计划挪一台风机,检修照明信号综合保护装置,改动电源线。如果他们严格按规程操作,先断电,再检修,就不会产生火花,但是在庞杂的生产现场,为了省力,在一些程序细节上偷懒的行为并不少见。 然而,死神没有放过这次机会。违章电工和他的200多名工友一道遇难——又一次,受害者也是肇事者。 阜矿集团多名矿工向记者承认,在繁重的井下劳动中,工人安全意识松懈,心存侥幸,不严守操作规程的情况相当普遍,只不过多数未导致严重后果罢了。 “这不难理解,”国务院事故调查组顾问、中国工程院院士周世宁分析这次违章行为时说,“井下配电所离那里上千米远,按照操作规程,电工必须先在配电所断了电,再跑到那里去调整电源线,再回配电所合上电闸,再跑回来调试。井下通讯不便,在检修过程中,他可能要这样跑上几个来回,那就有十多里路。巷道里高低不平、上坡下坡,很不好走,的确是件累人的差事。而直接带电操作,行不行一看便知。” “细节决定成败”,对煤矿而言,事故的魔影就潜伏在那无数看似普通的细节之中。记者在采访中发现,孙家湾矿的安全制度并非不多,安全检查也三天两头组织,可就是没有管住井下日常生产中的大量违章行为。再完善的安全措施,如果在一线工人手里得不到落实,就等于一纸空文。特别是在这个每年发生矿震2000多次的高瓦斯矿井里,竟然出现井下带电作业这样的严重违章行为,可见其管理的疏漏。 |
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